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・お名前・住所・電話番号・年齢・ご職業など必要事項を入力し送信してください。
　ご入校の可否は翌日（翌営業日）までにご希望の連絡方法にてお返事いたします。
　（可能・不可能のいずれの場合もお返事させていただきます。）

※印の項目は必須項目です。必ずご記入して下さい。

ご希望教習所※
ご希望コース※	ご希望免許・コース名を入力して下さい
ご希望入校日※	ご希望の入校日をご記入下さい ※記入例　１１月１０日　１１／１０　など ※各プラン日程表をご確認の上、ご記入下さい。　ご希望日又はご希望日に近い入校可能日をご連絡致します。
お部屋タイプ	禁煙　喫煙 ※宿泊先ホテルにて、禁煙・喫煙の部屋タイプが選べます。ご選択頂かない場合は、「禁煙」ルームになりますのでご注意ください。（一部ご選択頂けない宿泊先もあります。）
氏名※
フリガナ
職業	学生　会社員　自営業　フリーター　無職　その他
e-mail※	※お間違えの無いようご確認下さい
生年月日※	年月日
年齢※	満歳
性別※	男　　女
郵便番号※
現住所※	※マンション、ビル名、棟番号など正確に
電話番号※	※必ず連絡が取れる電話番号をご記入下さい
ご希望連絡方法	Ｅメール　　お電話お電話の場合は、ご希望連絡時間帯をご記入下さい　（営業時間内にお願いします）
所持免許種類※	免許なし ※お持ちの免許を選択してください原付免許　普通免許（ＭＴ）　普通免許（ＡＴ）普通免許８ｔ限定（ＭＴ）　　普通免許８ｔ限定（ＡＴ）中型自動車普通自動二輪小型限定　普通自動二輪ＡＴ限定普通自動二輪大型自動二輪ＡＴ限定　大型自動二輪　大型自動車　普通二種　けん引免許
お支払い方法※	銀行振込　　　（振込先　ジャパンネット銀行　三菱東京ＵＦＪ銀行） Webクレジットカード決済免許ローン　（※ご利用には審査が必要です）
備考・お問い合せ	ご質問・その他事項などありましたらご記入下さい
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